3.小儿急性呼吸道感染__陆权.ppt

全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 小儿急性呼吸道感染 培训项目 陆权 上海交通大学附属儿童医院 概 述 l上呼吸道 ：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦 、 中耳等组织 l下呼吸道 ：气管、支气管（叶、段、亚段、小 支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡 l上呼吸道感染： 包括普通感冒、急性鼻窦炎、 中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同 病变部位病原学差别很大 l要倡导作病变部位的 定位诊断 ，而不宜笼统诊 断上呼吸道感染 普通感冒 l病原 原发病原的 90%以上是病毒，鼻病毒、冠 状病毒占 60%。 尚有肺炎支原体、衣原体、 A组 链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌 等 l临床诊断 病情轻重程度相差大 ,一般为自限性 , 通常 3d~7d~10d l治疗 （ 1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗 （ 2） 无常规使用抗生素指征 急性扁桃体咽炎 l病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要 是 GAS，较少见的有 GCS、 GGS、卡他莫拉菌 和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 l临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁 见小溃疡，多伴有发热、咽痛 l 病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显 l GAS性 2~3岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁 桃体脓性渗出物 l MP/CP性 常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎 l治疗 l 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择 阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过 敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大 环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克 拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃 体咽炎抗生素疗程 5d～ 7d 中耳炎 l病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌 (通常为不定型 ) 、卡他莫拉菌，较少见的 细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒 和支原体也可能是中耳炎的病原 l临床诊断 l OME 中耳有渗液、持续 6周以上，但无急性感染 的症状和体征 l AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM 指 6个月内有 ≥3次或 1年中有 ≥4 次的典型 AOM 发作 中耳炎治疗 l OME 65 %以上 可以自行缓解，初始治疗不使用 抗生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西 林或 SMZCO，备选的有阿莫西林 +克拉维酸或头孢 羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或 衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇 霉素、克拉霉素、罗红霉素 l RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用 SMZco 或阿莫西林 鼻窦炎 l感染或非感染因素 (变态反应性 ) l病原 细菌、病毒 l临床诊断 急性细菌性鼻窦炎 l 症状和体征 持续 ≥10d～ 14d而无改善者 l 发热 ≥39 ℃ 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、 鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引 起眶周水肿和蜂窝织炎 鼻窦炎治疗 l保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细 菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉 素等 l 疗程 症状、体征改善后 7 d 一般为 10d～ 14d 喉炎 l病原 l 大部分由病毒所致 l 病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l 原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄 色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链 球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 l临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳 嗽、吸气性呼吸困难 喉 炎 l 喉梗阻的分度 lⅠ 度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难， 心率正常，安静时如常人 lⅡ 度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难 ，呼吸音减低，心率增快 lⅢ 度喉梗阻 除 Ⅱ 度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发 性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝 、心率极快达 140次 /min以上 lⅣ 度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白 ，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐 喉炎治疗 l可以使用糖皮质素 3d~5d lⅢ 度喉梗阻保守治疗无效者或 Ⅳ 度喉梗阻者均 应立即作气管切开术 l单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性 喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素 G 、苯唑青霉素、阿莫西林、第 1代头孢菌素 l考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林 +克拉维酸或 第 2代、第 3代头孢菌素 l抗生素疗程一般 5d～ 7d 急性会厌炎 l 声门上喉炎 ，进展迅速 l 细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、 GAS和金黄色葡萄球菌 l 临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟 至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性 喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和 休克等，但 多无声音嘶哑、少有咳嗽 ，患儿常取前倾坐 位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆 ，会厌红肿 急性会厌炎治疗 l有条件者收住 ICU。可静点糖皮质激素，不用镇 静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者 宜及早气管插管或气管切开 l抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药 性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首 选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为 5d～ 7d 下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎 l 毛细支气管炎 l 肺炎 急性气管支气管炎 l感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特 应性体质致气道高反应性 l多种急性传染病的一种临床表现 l感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主， 细菌不是主要致病原 l肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原 l有基础疾病患儿、小婴儿和病程 ≥7 d 的患儿， 细菌病原可能性增加 l百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性气管支气管炎 l临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳， 而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征 l抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素 l 病程 70次 /分与低氧血症的相 关敏感性 63%、特异性 89% 肺炎临床诊断 l肺部湿啰音和管状呼吸音 对于 3岁以上的小 儿有较高敏感性（ 75%） l呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强 l中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症 l喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助 l 约 30%支原体肺炎可出现喘鸣症状 l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大 肺炎胸部 X线片 l对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必 常规拍摄胸 X线片 l根据临床征象考虑 CAP的患儿应予以摄胸 X线片 l存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸 X线片 l胸部 X线片征象对肺炎病原学的提示性差 l有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症 状持续者应随访胸 X线片 肺炎实验室诊断 ---- 病原学 l 住院患儿应尝试作多病原联合检测 l 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养 l 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致 病菌，应尽可能采集合格痰标本 l 对所有 18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒 抗原快速检测或 /和病毒分离 l 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养 l 部分诊断不明者尤 HAP和难治性肺炎患儿可行 BAL 或肺穿刺术送细菌培养 l 用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有 助于选择和更换抗生素 肺炎实验室诊断 l可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计 数和相对百分数以及 CRP，也可检测 ESR、 PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细 菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得 出一个判断的折点标准 l对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质， 以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在 抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症 肺炎治疗 l轻度 CAP 可以在门诊 /家中治疗，由社区 /乡镇医 疗中心管理，要注意定期随访，治疗 48h无效者应及 时转诊治疗 l一般治疗 l对症治疗 l退热、化痰止咳 l呼吸空气条件下， SaO2≤92%，或有中心性青紫者应予吸 氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法 l定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性 l不推荐常规呼吸道湿化疗法