0527门诊讲解版.ppt

1 2 3 内 容 慢性肾脏病（ CKD）是进展性疾病 早期应用开同  + LPD全面受益 应用开同  + LPD治疗 CKD安全 应用开同  + LPD治疗 CKD高效 4 内 容 慢性肾脏病（ CKD）是进展性疾病 早期应用开同  + LPD全面受益 应用开同  + LPD治疗 CKD安全 应用开同  + LPD治疗 CKD高效 5 慢性肾脏病（ CKD）的诊断和分期 • CKD诊断： – 肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常） ≥3个月，有 或无肾小球滤过率（ GFR）异常 – GFR＜ 60ml/min·1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损伤证据 NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S266 分期分期 描述描述 GFR（（ ml/min/1.73m2 ）） 1 肾损伤， GFR正常或增加 ≥90 2 肾损伤， GFR轻度下降 60～ 89 3 GFR中度下降 30～ 59 4 GFR严重下降 15～ 29 5 肾衰竭 1.9g/d 对应的 △ GFR Q1 0.19±0.17 mL/min/mo Q2 0. 25±0.32mL/min/mo Q3 0.40±0.37mL/min/mo Q4 0.67±0.60mL/min/mo 变量分析 p=0.002 12 蛋白尿降低幅度是预后的重要因素 Philippe Chauveau et al. J Renal Nutrition, Vol17,No4(July),2007:pp250–257 •Kaplan-Meier 生存分析：根据尿蛋白降低的程度将患者分 为两组： =50%和 =50%患者的肾脏生存率（死 亡、肾功能下降或透析）是 50%患者的 2倍 13 •酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过 ,直接减少蛋白尿 •酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱 ,间接治疗蛋白尿 •酮酸可改善肾小管转运功能，减少蛋白尿 开同 ® +低蛋白饮食治疗蛋白尿具有 多方面的理论依据 14 成人 需要量 /日 开同 ® mg/kg bw/d mg/60 kg bw/d c KA/AA 60 kg bw % 酮酸 /氨基酸 (mg/tablet) (12 tablets/d) (IOM/DGE) 异亮氨酸 19 1,140 58 696 61 亮氨酸 42 2,520 87.4 1,049 42 缬氨酸 24 1,440 73.2 878 61 苯丙氨酸 +酪氨酸 33 1,980 90.5 1,086 53 组氨酸 14 840 38 456 54 赖氨酸 38 2,280 75 900 40 蛋氨酸 +半胱氨酸 19 1,140 52 624 55 苏氨酸 20 1,200 53 636 53 色氨酸 5 300 23 276 92 钙 1,000 50 600 60 开同的主要补充成分为支链氨基酸 15 GFR 和肾血浆流量增加 BCAA (亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸 ) 来源于葡萄糖的氨基酸 (如精氨酸 , 甘氨酸 ,脯氨酸 ,甲硫氨酸 ,组氨酸 ,丝氨酸 ) + + 胰高血糖素 Urea cAMP 酮酸 酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过 直接减少蛋白尿 16 ** ** AA-mix: 复合氨基酸 ; BCAA: 支链氨基酸 * p 0.05/ ** p 0.01 ** 酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过 直接减少蛋白尿 Am J Physiol. 1991 Jun;260(6 Pt 2):F787-92. 17 酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱 —— 间接治疗蛋白尿 开同 ®减少 蛋白尿 的 间接 作用 蛋白尿 ↓ 开同 +LPD 机体代偿性蛋白质合成 ↑ 氨基酸氧化 ↓ 蛋白质降解 ↓ 18 酮酸可改善肾小管转运功能 减少蛋白尿 19 短期 (3个月 ) 使用开同 ®即可显著升高 支链氨基酸水平 Teplan et al. Wien Klin Wochenschr 2000;Oct 27;112(20):876-81 P0.02 P0.03 P0.02 μmol/L n=28 •研究目的：评价开同 + LPD对肾功能 和支链氨基酸（ BCAA）排泄的影响 •研究对象： 28例肾功能不全患者（男 性 16例， 28~60岁， Ccr18.6 ± 10.2ml/min） •研究分组： LPD 0.6g/kg/d v.s. LDP+ 开同 0.1g/kg/d 20 短期 (3个月 ) 使用开同 ® 显著升高患者 血清蛋白 并 降低蛋白尿 Teplan et al. Wien Klin Wochenschr 2000;Oct 27;112(20):876-81 升高血清白蛋白 P0.03 n=28 P0.02 n=28g/L 降低尿蛋白 g/L 21 荟萃分析显示： 开同  +(V)LPD降低蛋白尿 疗效确切 患者数 8 15 27 32 41 63 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 饮食 /药物 VLDP/KA VLDP/KA VLDP/KA VLDP/KA VLDP/KA LDP/KA/EPO 时间（月） 15.6 3 23±10.6 44.4±37.2 29.6±25.1 36 VLPD=极低蛋白 饮食 LPD=低蛋白饮食 蛋白尿（ g/24h ） P0.001 P0.005 P0.001 P0.001 P0.02 22 血肌酐 (mg/dL) LPD SVLPD LPD (n=16) : 0.6 g/kg/d SVLPD (n=18) : 0.3 g/kg/d+开同 0.12g/kgbw/d 随访 : 9月 Prakash et al, Journal of Renal Nutrition 2004; 14(2): 89-96 P=0.066 P=0.90 开同  +VLPD延缓血肌酐升高 23 内 容 慢性肾脏病（ CKD）是进展性疾病 早期应用开同  + LPD全面受益 应用开同  + LPD治疗 CKD安全 应用开同  + LPD治疗 CKD高效 24 开同 ®+LPD治疗 不会导致营养不良 1. 提供了足够的 必需氨基酸达到氮 平衡 Title in here 原 因 2.提供了足够的能 量和必需的营养素 3.不伴有复杂的代 谢性疾病的透析前 患者可对限制蛋白 质饮食产生适应性 反应 A. 抑制氨基酸氧化 B. 抑制蛋白质降解 C. 刺激蛋白质合成 25 开同 ® +LPD弥补了单纯 LPD治疗的局限性 死亡率 增加 营养 不良 开同 +LPD 慢性肾脏病 高蛋白饮食单纯蛋白饮食 •补充必须氨基酸 •纠正蛋白质代谢紊乱 •减轻肾小球高滤过 •减少肾血浆流量 •减轻肾脏体积和重量 •提供足够的能量 •提供必须营养素 有效治疗蛋白尿，保证营养状态 加重 26 开同 ®+LPD显著改善透析患者生存情况 l 设计 : 前瞻性、对照研究 l 病人概况 : 67名进展性 CKD病人 (血肌酐 : 4.3 mg/dl) l 饮食方案 : 采用 0.3 g蛋白质 /kg/d+酮酸 /氨基酸直到研究结束或开始血透、移 植或死亡 l SVLPD平均持续时间 : 27个月 l 合并用药 : 抗高血压药物，利尿剂，碳酸氢钠，别嘌呤醇，磷结合剂，碳酸 钙 l 主要结果指标 : 死亡率 27 •透析前： n=67 平均血肌酐： 4.2 mg/dL 饮食： 0.3g蛋白 /·kg/·d+开同 (27月 ) •进入透析时白蛋白 41g/L 进入透析后人数： 44 累计死亡人数 透析年数 预期值 随访的人 -年数 36.9 25.8 16.1 11.1 4.1 P0.05 P0.01 开同 ® ：仅用于透析前也可显著 提高患者生存率 Coresh,et al. J Am Soc Nephrol. 1995 Nov;6(5):1379-85. 观察值 开同 ®于透析前应用，透析患者也可受益 28 内 容 慢性肾脏病（ CKD）是进展性疾病 早期应用开同  + LPD全面受益 应用开同  + LPD治疗 CKD安全 应用开同  + LPD治疗 CKD高效 29 开同  + LPD早期应用全面获益 Fouque D,Aparicio M.Nat Clin Pract Nephrol.2007 Jul;3(7):383-92 早期应用 全面 获 益 30 早期应用的好处 奥斯丁 ……所以要早 应 用早 获 益