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建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则》.ppt

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建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则》.ppt

卫 生部 医 管司建立中国医院评审体系 三级综合医院评审标准实施细则( 2011年版) 解读卫生部医院评审评价项目办公室张振清2012.04.120109 12013081812371.医院评审标准卫生部关于印发 三级综合医院评审标准( 2011年版) 的通知卫医管发 【 2011】 33号2011年 4月 18卫 生部 医 管司2 2013081812371.医院评审标准 标准设置标准共设置 7章 73节 378条标准与监测指标 第 1-6章共 67节 342条 636款 标准, 其中设立“ 核心 条目 ” 共 48条 ,用 “★” 表达;第 7章共 6节 36条监测指标。卫 生部 医 管司3 201308181237卫 生部 医 管司名称 章 节 条 款 核心条目( 重点 ★ )第一章 坚持医院公益性 1 6 31 33 4第二章 医院服务 1 8 33 38 5第三章 患者安全 1 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 163 379 27第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 53 2第六章 医院管理 1 11 60 107 6合计 6 67 342 636 484 2013081812371.医院评审标准 标准类别一、 基本标准项目适用于所有三级综合医院二、 核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为 “ 核心(重点)标准 ” 。三、 可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批的项目,而不能由医院自行决定即可开展的项目。 卫 生部 医 管司5 2013081812371.医院评审标准 结果表达A -优秀B -良好C -合格D -不合格E -不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。卫 生部 医 管司6 2013081812372.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【 C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务 ,有规范,有流程。2. 有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展 基层医疗机构预约转诊 工作。4.转诊预约患者携带转诊 全面病 历 资料 。【 B】 符合 “C”,并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同 传输 。【 A】 符合 “B”,并对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。7 2013081812373.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件 的 制度与工作流程。( ★ 重点)【 C】1.有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训。 2.有 多种途径 便于医务人员 报告 医疗安全(不良)事件。3.每百张床位年报告 ≥10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率 100。【 B】 符合 “C”,并1.有指定部门统一收集、核查、上报 医疗安全 (不良) 事件。2.对 医疗安全 (不良) 事件 有分析,采取防范措施 。3.每百张床位年报告 ≥15件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100。【 A】 符合 “B”,并1.建立 院内网络 医疗安全(不良)事件 直 报 系统及 数据库。2.每百张床位年报告 ≥20件。3.提高 安全(不良)事件 报告系统的敏感性。8 2013081812374.1.1.1有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。 【 C】1.医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【 B】 符合 “C”,并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议,有记录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【 A】 符合 “B”,并1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。9 2013081812371.医院评审标准项 目 类别 第一章至第六章基本 标 准 其中核心 标 准C级 B级 A级 C级 B级 A级甲等 ≥90 ≥60 ≥20 100 ≥70 ≥20乙等 ≥80 ≥50 ≥10 100 ≥60 ≥10卫 生部 医 管司10 201308181237

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